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No
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Si
No
¿Sufre de diabetes?
Si
No
¿Alguna afección cardiaca?
Si
No
¿Practica algún deporte con regularidad? (cuál)
¿Su médico lo autoriza para realizar este tipo de ejercicio?
Si
No
¿Como considera su estado físico? (Malo-1, Muy bueno-5)
1
2
3
4
5
¿Tiene alguna enfermedad mental que requiera medicina psiquiátrica?
Si
No
¿Toma anticoagulantes?
Si
No
¿Alguna información adicional que debamos saber? (cuál)
¿EPS? (cuál)
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